Salbert mountain Bike
Année 20…….
NOM: ……………………………………………..… Prénom : ………………...……………………...........
Adresse: ……………………………………………………………………….………………………................
Date de naissance: …………………………………………………………………………………….............
Téléphone:........................................................ Portable: ………………………………………..
Mail: ……………………………………………………………………………………………………...................
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Pour les membres mineurs
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………….
responsable légal(e) de ………………………………………âgé(e) de …………………… ans.
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Autorise l’Association Salbert Mountain Bike à utiliser gracieusement l’image de mon enfant sur tous les supports pour une durée indéterminée.
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Autorise les responsables de l’Association Salbert Mountain Bike à prendre toutes les mesures médicales nécessaires en cas d’urgence pour mon enfant et autorise son hospitalisation à l'hôpital si nécessaire.
Médecin de famille …………………………………… N° de tél: ………………………………….
Si votre enfant est allergique à un médicament, merci de préciser lequel:
…………………………………………………………………………………………………………...
Si vos conviction religieuse vous interdisent certaines interventions ( transfusion sanguine,...)
merci de nous les signaler: ……………………………………….…………………………………..
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L’Association Salbert Mountain Bike dégage tout responsabilité pour toute faute imputable au non-respect par mon enfant mineur des consignes de sécurité qui seront données sur place.
Fait à ………………………………………, le: ……………\ ………………… \ 20…………..
Signature:
